2021 ‘찾아가는 학교폭력 예방활동 지원 사업’

투게더 프로젝트 멘토 지원신청서

인적사항

사진첨부 (3.5cmx4.5cm)	성명
	생년월일
	주소	※ 교통비 지급대상자인 경우, 출발지를 거주지로 측정하오니 반드시 기재하여 주세요.
	E-mail	※ 사업 관련 행사 및 주요정보를 메일로 공유하오니 반드시 기재하여 주세요.
	휴대폰

지원 분야 선택(택1)

구분	활동 내용	선택
함께 콘서트 멘토	학생들 대상으로 학교폭력예방 뮤지컬, 연극, 퍼포먼스 등의 문화·예술 공연 제작지도
함께 플레이 멘토	학생들 대상으로 학교폭력예방 영화, 광고, 웹드라마 등의 영상콘텐츠 제작지도

활동 가능지역(중복 선택 가능)

※ 지역별 멘토 활동(예정)분포를 파악하기 위함

※ 원거리 지역일 경우 교통비 추가 지원 가능

서울	부산	대구	인천	광주	대전
울산	세종	경기	강원	충북	충남
전북	전남	경북	경남	제주	전국

2020 ‘투게더 프로젝트’ 멘토 참여 경험

예	아니요
※ 위 문항에 ‘예’를 선택하신 분들만 아래 항목 선택해주시기 바랍니다. 함께하는 뮤지컬 함께 플레이

기타 확인사항

구분	내용
학교(기관) 추천으로 멘토 신청한 경우 학교(기관)명 기재 ※ 학교(기관)와 사전 논의된 경우에만 작성	학교
2020년 활동한 투게더 멘토 추천으로 신청한 경우 추천 멘토명 기재 ※ 해당자에 한함

학력사항

기간	학교	전공	졸업/재학
	고등학교
	대학교
(필요시 칸 추가 작성)	대학원

관련 경력사항 1 (문화·예술 공연 및 영상제작 관련 강의 경력, 청소년 및 학교폭력 관련 활동 등)

※ 최근 5년 이내의 경력만 기재

기간	활동 기관	담당 업무	직위
(필요시 칸 추가 작성)

관련경력 사항 2 (본인이 참여 및 기획, 제작한 문화·예술 공연이나 영상콘텐츠 링크)

※ 해당자에 한함

제목	URL	본인 역할
(필요시 칸 추가 작성)

지원동기

멘토 활동을 통해 전달하고자 하는 학교폭력예방 메시지

효과적인 동아리 활동 지도를 위한 본인만의 전략 및 노하우(know-how)

학교환경의 원격수업 병행에 따른 비대면 멘토링 전략

* 코로나 19 상황에 따른 문화·예술 공연 및 영상제작 활동에서의 비대면 멘토링 전략(방법, 도구, 경험 등)에 대해 구체적인 내용으로 작성

위 작성한 모든 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

지원날짜:  2021년       월       일

지원자:                    □/서명

개인정보 수집 및 이용 동의서

푸른나무재단에서는 2021 찾아가는 학교폭력 예방활동 지원 사업 ‘투게더 프로젝트’ 멘토 지원신청서 접수 및 선정 결과안내를 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수입 및 이용합니다.

▪ 목     적: 신청서 접수 및 선정 여부 결과 회신

▪ 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항, 관련경력 및 자격사항 등

▪ 보유 및 이용기간 : 정보주체의 동의에 따라 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후 해당 정보는 즉시 파기합니다. 단, 멘토로 선발되어 지속적으로 활동할 경우 본 정보는 보유하여 관리 및 서비스 제공 등을 위해 이용하며, 멘토 활동 기간 종료 시 파기합니다.

▪ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 투게더 프로젝트 신청 접수 및 참가 여부에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 2021년 찾아가는 학교폭력 예방활동 지원 사업 ‘투게더 프로젝트’ 멘토 지원신청을 위한 개인정보 수집과 이용에 동의합니다.

2021년     월     일

동의인 :  ______________________  서명/(인)

신청서 제출 시, 서명은 성명 기재로 대체 가능합니다