2013년 예술인 창작 디딤돌 2차 (시범)사업

창작 전환기 지원 신청서

접수번호	접수일	접수방법

1. 일반사항

성명	한글			주민등록번호			-
	필명/예명
	한문			영문
연락처	일반전화			휴대전화
	팩스			이메일
현 주 소		사무실 (우 : - )
		자 택 (우 : - )
		홈페이지/SNS :
예술활동유형		□ 창작 □ 실연 □ 기술지원
주요활동분야		*구체적인 활동 분야 (예시 : 소설가, 시인, 화가(평면), 조각가(금속), 작곡가(국악) 등)
예술분야		□ 문학 □ 미술(응용미술 포함) □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 기타( )
세부장르		*구체적인 예술 분야 (예시 : 소설, 시, 사진, 국악, 대중음악, 독립영화 등)
데뷔년도		0000년	데뷔작품‧방법
현직 및 소속단체
예술활동증명 *해당하는 부분에 ☑ 표시		□ 승인완료 (승인일 : 년 월 일)
		□ 신청완료 (신청일 : 년 월 일)
		□ 본 신청서 및 증빙자료를 예술활동증명 신청으로 갈음함
*예술활동증명은 「예술인 복지법」상 예술인임을 확인하는 절차로서, 예술인 창작 디딤돌 사업 참여 기본 사항입니다. 증명방법 등 자세한 내용은 한국예술인복지재단 홈페이지 사회보장>예술활동증명 을 참조하여 주시기 바랍니다. *중견-원로 예술인의 지원 편의를 위하여 지원신청서 내용과 증빙자료를 토대로 예술활동증명 절차를 진행할 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 7월 13일까지 예술활동증명이 승인된 예술인에 한하여 심의가 진행됩니다.
사회보험 가입현황 *가입한 부분에 ☑ 표시		□ 국민연금 ( □ 직장가입자 □ 지역가입자 )
		□ 건강보험 ( □ 직장가입자 □ 지역가입자 □ 피부양자 )
		□ 고용보험
		□ 산재보험

2. 예술활동 실적

*최근 활동을 중심으로 작성하되, 데뷔 이후 주요 활동실적이 드러나도록 작성하여 주십시오.

*칸은 필요에 따라 늘이거나 줄여서 사용할 수 있으며, 해당하는 부분만 작성하면 됩니다.

*작성하신 내용은 증빙자료(사본)를 첨부하여 주시기 바랍니다.

[증빙자료 예시] 포스터, 팸플릿, 도록, 서적, 음반 등 / 공표 시기, 방법, 내용, 신청자의 역할 등

예술활동이 구체적으로 드러나는 자료

2-1.작품 및 활동
기 간 ( 년 월 일- 년 월 일)	내 용	주관·주최	신청자의 역할

2-2. 논문․저서․음반
일 시 ( 년 월 일)	내 용	발표지(출판사/발행처)

2-3. 상훈
일 시 ( 년 월 일)	상훈명	시상기관	내용

2-4. 소속단체 및 협회 등
기 간 ( 년 월 일- 년 월 일)	소속단체	직위

2-5. 공공지원 수혜실적	*국고, 지방비, 기금 등 수혜실적(단체 프로젝트 참여 포함)
지원시기 ( 년 월)	지원주체	지원사업명	수행프로젝트명

3. 창작 전환기 계획 *칸은 늘이거나 줄여서 작성할 수 있습니다.

자기소개서	* 예술인으로서 그간의 활동 과정과 향후 자기 전망 등을 기술하여 주십시오.

필요성 및 활용계획	*창작 전환기의 필요성과 목적, 지원 기간 동안 어떤 활동을 할 것인지 구체적으로 작성해 주십시오.

예술활동과의 연계성	*창작 전환기 기간의 활동이 향후 예술활동에 어떻게 연계될 것인지 예술역량이 강화되고 예술활동이 활성화되는 관점에서 구체적으로 작성해 주십시오.

4. 개인정보제공 및 규정 동의

필수사항	*필수사항에 대해서는 모두 동의하셔야 지원신청이 가능합니다.
(1) 개인정보는 예술인 창작 디딤돌 사업 지원 심의에 사용되며, 심의위원에게 공개될 수 있습니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 절대 공개되지 않습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 본 신청서에 작성한 내용을 검증하기 위하여 개인정보를 활용하여 한국문화예술위원회 등 관련 기관에 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (3) 본 사업에 지원 적부를 판단하기 위하여 개인정보를 활용하여 구간별 소득분위 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (4) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.
선택사항
(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.

상기와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

2013년 예술인 창작 디딤돌 2차 (시범)사업

장애 예술인 창작활동 지원 신청서

접수번호	접수일	접수방법

1. 일반사항

성명	한글			주민등록번호			-
	필명/예명
	한문			영문
연락처	일반전화			휴대전화
	팩스			이메일
대리인 (보호자) *필요시 작성	성명			관계
	일반전화			휴대전화
	이메일			이메일 수신 동의	□ 예 □ 아니오
현 주 소		사무실 (우 : - )
		자 택 (우 : - )
		홈페이지/SNS :
예술활동유형		□ 창작 □ 실연 □ 기술지원
주요활동분야		*구체적인 활동 분야(예시 : 소설가, 시인, 화가(평면), 조각가(금속), 작곡가(국악) 등)
예술분야		□ 문학 □ 미술(응용미술 포함) □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 기타( )
세부장르		*구체적인 예술 분야(예시 : 소설, 시, 사진, 국악, 대중음악, 독립영화 등)
데뷔년도		0000년	데뷔작품‧방법
현직 및 소속단체
예술활동증명 *해당하는 부분에 ☑ 표시		□ 승인완료 (승인일 : 년 월 일)
		□ 신청완료 (신청일 : 년 월 일)
		□ 본 신청서 및 증빙자료를 예술활동증명 신청으로 갈음함
*예술활동증명은 「예술인 복지법」상 예술인임을 확인하는 절차로서, 예술인 창작 디딤돌 사업 참여 기본 사항입니다. 증명방법 등 자세한 내용은 한국예술인복지재단 홈페이지 사회보장>예술활동증명 을 참조하여 주시기 바랍니다. *장애 예술인의 지원 편의를 위하여 지원신청서 내용과 증빙자료를 토대로 예술활동증명 절차를 진행할 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 7월 13일까지 예술활동증명이 승인된 예술인에 한하여 심의가 진행됩니다.
사회보험 가입현황 *가입한 부분에 ☑ 표시		□ 국민연금 ( □ 직장가입자 □ 지역가입자 )
		□ 건강보험 ( □ 직장가입자 □ 지역가입자 □ 피부양자 )
		□ 고용보험
		□ 산재보험

2. 예술활동 실적

*최근 활동을 중심으로 작성하되, 데뷔 이후 주요 활동실적이 드러나도록 작성하여 주십시오.

*칸은 필요에 따라 늘이거나 줄여서 사용할 수 있으며, 해당하는 부분만 작성하면 됩니다.

*작성하신 내용은 증빙자료(사본)를 첨부하여 주시기 바랍니다.

[증빙자료 예시] 포스터, 팸플릿, 도록, 서적, 음반 등 / 공표 시기, 방법, 내용, 신청자의 역할 등 창작활동이 구체적으로 드러나는 자료

2-1. 작품 및 활동
기 간 ( 년 월 일- 년 월 일)	내 용	주관·주최	신청자의 역할

2-2. 논문․저서․음반
일 시 ( 년 월 일)	내 용	발표지(출판사/발행처)

2-3. 상훈
일 시 ( 년 월 일)	상훈명	시상기관	내용

2-4. 소속단체 및 협회 등
기 간 ( 년 월 일- 년 월 일)	소속단체	직위

2-5. 공공지원 수혜실적	*국고, 지방비, 기금 등 수혜실적(단체 프로젝트 참여 포함)
지원시기 ( 년 월)	지원주체	지원사업명	수행프로젝트명

3. 창작 계획

자기소개서	* 예술인으로서 그간의 활동 과정과 향후 자기 전망 등을 기술하여 주십시오.

활동 및 공표 계획	*창작활동지원 기간 동안 어떤 활동을 할 것인지, 창작활동의 결과물을 어떻게 공표‧활용할 것인지에 대하여 구체적으로 작성해 주십시오.

창작활동 지원 내용
지원형식 및 매칭 내용
지원형식	□ 활동지원기관을 통한 지원		기관명
	□ 활동지원인력을 통한 지원		이름
- 활동지원기관을 선택한 경우, 기관을 간략히 소개해 주세요.(설립연도, 소재지, 주요 사업 등) - 활동지원인력을 선택한 경우, 매개자를 간략히 소개해 주세요. (생년월일, 관계, 주요 이력 등)
보조받고자 하는 창작활동 내용 및 월간 소요 시간 등
예) 연습실 이동, 지원서류 등 각종 서류 작성, 창작 관련 각종 회의 참석, 기록(사진 및 동영상 촬영) 등

5. 개인정보제공 및 규정 동의

필수사항	*필수사항에 대해서는 모두 동의하셔야 지원신청이 가능합니다.
(1) 개인정보는 예술인 창작 디딤돌 사업 지원 심의에 사용되며, 심의위원에게 공개될 수 있습니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 절대 공개되지 않습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 본 신청서에 작성한 내용을 검증하기 위하여 개인정보를 활용하여 한국문화예술위원회 등 관련 기관에 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (3) 본 사업에 지원 적부를 판단하기 위하여 개인정보를 활용하여 구간별 소득분위 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (4) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.
선택사항
(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.

상기와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

대리인                   (서명 또는 인)